临沂健全重特大疾病医疗保险和救助制度 让百姓有“医”靠

为进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，提升医疗救助制度托底保障能力，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，防范因病致贫返贫风险，筑牢民生保障底线，日前，《临沂市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》（以下简称“《方案》”）印发。

《方案》总体要求，坚持以人民为中心的发展思想、坚持共同富裕方向，发挥基本医保、大病保险、医疗救助（统称“三重制度”）综合保障作用，增强托底保障功能，确保应保尽保、应助尽助。坚持尽力而为、量力而行，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活。坚持公平统一、规范高效，2023年在全市范围内实现救助范围、救助标准、经办服务、信息系统“四统一”。坚持系统集成、协同发展，促进“三重制度”综合保障与慈善救助、商业医疗保险等有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

明确医疗救助对象范围。医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难居民和职工，按照救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象包括6类困难人员：特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，以及未纳入以上救助对象范围但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（简称因病致贫重病患者）。具有上述多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。县级以上政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

落实医疗救助对象参保资助标准。困难居民和职工依法参加基本医保，按规定享有“三重制度”保障权益。对救助对象参加居民基本医保个人缴费部分，由医疗救助资金实行分类资助，减轻救助对象个人参保缴费负担，其中对特困人员给予全额资助；对低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象给予定额资助。

此外，强化基本医保、大病保险、医疗救助“三重制度”综合保障功能；从建立高额医疗费用支出预警监测机制，推进一体化经办，优化救助申请审核程序，提高综合服务管理水平等方面规范经办管理服务；充分发挥慈善组织救助作用，鼓励医疗互助和商业医疗保险协同发展，引导社会力量参与救助保障；从加强组织领导，密切协同配合，强化基金管理，提升服务效能等方面完善组织保障机制。

《方案》自2023年1月1日起施行。今后国家和省有新规定的，按新规定执行。

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强化“三重制度”综合保障化解因病致贫

《临沂市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》中明确，强化基本医保、大病保险、医疗救助“三重制度”综合保障功能。

加大基本医保主体功能

持续巩固住院待遇保障水平，完善门诊保障政策，2022年年底前全面建立职工普通门诊统筹制度，并根据医保基金支撑能力，逐步提高年度医保支付限额。医疗救助对象在本省域内定点医疗机构异地就医的，取消异地就医个人先自付比例。根据省里统一安排，规范统一门诊慢特病基本病种和认定标准，加大保障力度，着力减轻救助对象门诊慢特病医疗费用负担。

提高大病保险减负功能

特困人员、低保对象、返贫致贫人口中的参保居民和职工大病保险年度起付线分别比我市居民医保和职工医保降低50%，分段报销比例均提高5个百分点，取消以上3类救助对象大病保险年度最高支付限额和大病保险特药起付线。

发挥医疗救助托底功能

明确医疗救助保障范围。按照“先保险、后救助”原则，救助对象在定点医药机构发生的住院费用、门诊慢特病费用（包括参照住院和门诊慢特病管理单独支付的药品费用，下同），经基本医保、大病保险（含职工大额医疗费用补助，下同）等报销后的政策范围内个人自付部分，以及基本医保、大病保险年度起付线以下和最高支付限额以上的费用（统称政策范围内个人负担费用），按规定全部纳入医疗救助保障范围。住院和门诊慢特病共用年度医疗救助和再救助限额，合力防范致贫返贫风险。医疗救助基金支付范围应符合国家和省有关基本医保支付范围的规定，严格执行待遇清单制度，不得擅自扩大医疗救助费用保障范围。

实施医疗救助托底保障。对特困人员、低保对象及返贫致贫人口医疗救助不设年度起付线，经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担费用，按特困人员100%、低保对象及返贫致贫人口70%救助比例给予医疗救助，年度医疗救助限额3万元；以上3类救助对象经过“三重制度”保障后，政策范围内个人负担费用超过5000元以上部分按70%救助比例给予再救助，年度再救助限额2万元。对低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象，经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担费用，超过3000元以上部分按50%救助比例给予医疗救助，年度医疗救助限额2万元。以上两类救助对象经过“三重制度”保障后，政策范围内个人负担费用超过10000元以上部分按70%救助比例给予再救助，年度再救助限额2万元。

建立因病致贫重病患者依申请救助机制。对因病致贫重病患者通过申请方式实行医疗救助，具体认定办法按照省民政厅、省医保局等相关部门制定的相关规定执行。对经认定符合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的，经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担费用，超过全市上年居民人均可支配收入25%以上的部分，按60%救助比例给予医疗救助，年度医疗救助限额2万元。个人负担费用可追溯至自申请之月前12个月，一次身份认定享受一个医疗年度医疗救助待遇和限额，一个年度内不得重复申请。

临报融媒记者 郇恒雪