社保“第六险” 为3.6万失能群体托底 临沂启动居民长期护理保险试点工作

在临沂客户端讯 临沂市是全省人口最多的城市，参保居民大约908万人，占全省12.7%。按照职工失能人员比例测算，全市失能居民人数预计3.6万余人，长期护理需求很大。为积极应对人口老龄化，健全社会保障体系，近日，临沂印发《居民长期护理保险试点工作实施方案》（以下简称《方案》）。《方案》中提出，今年选择临沭县开展居民长期护理保险试点，在总结试点成效的基础上，2025年所有县区全面实施居民长期护理保险制度。

记者获悉，长期护理保险是指对个体由于年老、疾病或伤残导致生活不能自理，需要在家中或疗养院治病医疗由专人陪护所产生的费用进行支付的保险。这是继养老、医疗、生育、工伤和失业保险之外独立运行的新险种，被称为社保“第六险”。

“临沂好人”马成德照顾卧病在床的母亲。（资料图片）

覆盖所有参保人员

试点期间筹资标准暂按每人每年30元

在参保范围方面，《方案》明确，试点县区范围内参加我市城乡居民基本医疗保险的所有参保人员，均应参加居民长期护理保险。

在资金筹集方面，自2023年7月7日起至2025年全市全面实施居民长期护理保险制度期间（以下简称“试点期间”），根据试点县区财力情况和基金支撑能力，筹资标准暂定每人每年30元，其中居民医保统筹基金承担15元，试点县级财政承担5元，个人缴费10元（试点期间由居民医保统筹基金承担）。建立居民长期护理保险基金动态多元筹资机制，由市医保部门会同财政等部门根据经济社会发展、护理保障水平、护理服务成本等因素适时调整。省里明确统一筹资标准后，从其规定。

在保障范围方面，居民长期护理保险为因年老、疾病、伤残等原因长期处于失能状态的参保居民，提供包括压疮护理、鼻饲管置换、翻身叩背排痰、清洁护理、协助进食等与基本生活密切相关的医疗护理和基本生活照料费用保障。试点阶段重点保障评定为重度失能人员长期护理需求，经评估认定为3、4、5级失能等级的参保人员享受居民长期护理保险待遇。

设置3种服务模式

试点期间待遇按比例及日定额补助标准支付

在服务模式方面，根据居民长期护理服务需求和资金承受能力，参照职工长期护理保险，设置医疗专护、机构护理、居家护理等3种服务模式，合理确定不同护理模式提供的服务项目。其中，居家护理是指失能人员按病情需要享受定点护理机构的医护人员上门提供医疗护理服务，以及近亲属或定点护理机构提供的生活照料服务。

在待遇支付方面，定点协议护理服务机构为失能人员提供符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围以及长期护理保险医疗护理服务、基本生活照料服务项目范围的护理费用，纳入居民长期护理保险待遇支付范围。试点期间，医疗专护和机构护理待遇按项目支付比例为70%，剩余费用由个人负担。居家护理待遇，近亲属或护理机构提供的生活照料服务按日定额补助标准支付，护理机构提供的医疗护理实行按项目据实限额支付。对异地长期居住且经评估认定符合条件的失能人员执行我市待遇标准，其在居住地享受长期护理保险服务情况应报参保地经办机构备案。

在制度衔接方面，参保人员享受长期护理保险待遇与居民基本医保待遇享受状态保持一致，居民基本医保待遇等待期内不享受长期护理保险。参保居民享受医疗专护待遇期间，不得同时享受应由基本医保统筹基金支付的住院和门诊等其他待遇；参保居民享受机构护理、居家护理待遇期间，可按规定同时享受居民门诊慢特病、“两病”用药门诊保障、普通门诊统筹待遇。参保居民享受长期护理保险待遇期间因病情变化需要住院治疗的，住院期间停止长期护理保险待遇。应由大病保险、医疗救助资金支付的费用，不纳入长期护理保险支付范围。同时，要做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。

明确每日支付标准

费用实行“定额拨付、超支不补”结算管理办法

在定点服务方面，居民长期护理保险定点协议护理服务机构标准及范围原则上与职工长期护理保险的一致，鼓励基层医疗卫生机构依托自身资源或通过与养老机构开展合作等方式，提供适宜的长期护理保险服务。定点护理机构应按规定执行并公示医疗护理服务项目收费标准，及时上传参保居民所发生的医疗护理费用明细，实行联网直接结算，提供长期护理保险费用结算单和明细清单，并由参保居民或家属签字确认。

在经办管理方面，待遇申请、评定标准、评定流程、待遇享受、委托经办等参照职工长期护理保险有关规定执行。试点期间，长期护理保险服务委托商业保险机构承办，商业保险机构经办服务费（含成本和盈利）原则上控制在当年筹资总额的3%左右，具体比例在服务协议中约定。

在结算办法方面，参照我市职工长期护理保险，实行“定额拨付、超支不补”的结算管理办法。医疗专护的每床日支付定额标准，一、二、三级医疗机构分别为80元、100元、120元（均包含生活照护服务项目支付定额10元）。机构护理的每床日支付定额标准为35元。享受居家护理的重度失能人员按日定额结算，对由近亲属或定点护理机构提供的生活照料实行购买服务，每日支付标准为10元；对定点护理机构提供的医疗护理服务按项目据实结算，每月支付限额为280元（每周70元），每周不少于1次，每次不少于30分钟，具体项目由定点护理机构同参保居民近亲属以签约的形式确定。市外异地长期居住的失能人员每床日支付定额标准为15元。随制度实施、基金运行情况和上级政策变化适时调整。

临报融媒记者 褚菲菲