权威发布 | 临沂市聚焦群众急难愁盼，持续深化医保支付方式改革→

2024年12月19日，临沂市人民政府新闻办公室召开新闻发布会，介绍我市医保支付方式改革有关工作情况，并回答记者提问。

发布人

夏培喜 市医疗保障局党组成员、副局长

翟潘华 市医疗保障局待遇保障科科长

夏培喜（市医疗保障局党组成员、副局长）：

医保支付方式指的是医保部门对医疗机构支付、结算医疗费用的方式，具体可分为按病组（种）、按床日、按人头、按项目等付费方式。近年来，我市持续推进医保支付方式改革，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，保障群众获得优质医药服务，提高医保基金使用效率。一方面，全力推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费。在2021年试点基础上，2022年-2024年分5批次将符合条件、开展住院服务的384家定点医疗机构纳入DRG付费范围，基金覆盖率达75%以上。一是夯实基础。全面落地国家15项医保信息业务编码，采取多种形式加强对医务人员的政策培训。二是狠抓规范。制定DRG结算方案和经办管理规程，加强病组权重、系数管理，有效体现医疗服务技术含量。三是完善机制。建立核心要素管理调整机制，设置32个“同城同病同价”基层病组，建立特例单议机制，解除定点医疗机构收治危重病人、合理应用新药耗新技术的后顾之忧。改革以来，全市住院次均费用降低757元，参保人次均个人负担费用降低327元，次均住院床日下降0.43天，医疗机构的疾病治疗水平稳步提升。另一方面，根据不同医疗服务特点，守正创新，积极推进多元复合式的医保支付方式改革。一是探索符合中医药服务特点的支付方式，推进中医日间病房医保支付管理。我市自2021年开展中医日间病房医保支付管理试点，目前21个中医病种纳入支付范围，78家医疗机构开展中医日间病房医保支付，其中包括通过二级医院等级评审的12家乡镇卫生院（社区卫生服务中心），今年以来享受待遇2.15万人次，医保支出9906万元。二是以患者为中心、改善就医体验，推进日间手术医保支付管理。我市自2021年在二级及以上医疗机构开展日间手术医保支付管理试点，术前检查和术后必要处置费用纳入医保结算，目前44个术种纳入日间手术医保支付范围，41家医疗机构开展日间手术医保支付，今年以来享受待遇4689人次，医保支出2006万元。三是建立费用约束机制，开展精神类疾病按床日付费。印发《关于精神类疾病住院医疗费用实行按床日付费的通知》（临医保发〔2024〕15号），明确精神类疾病按床日付费的支付范围、支付标准、结算办法。自开展精神类疾病按床日付费以来取得显著成效，例如，市精神卫生中心积极主动适应改革要求，规范诊疗行为，控制医疗成本，患者次均住院费用、个人负担费用降幅达10%左右，实现了“医、保、患”三方共赢。医保支付方式改革是一个不断优化、循序渐进的过程，下一步，市医保局将聚焦群众急难愁盼，持续深化医保支付方式改革，提高DRG付费的精细化、规范化管理水平，健全多元复合式支付体系，着力发挥医保调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆作用，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，维护好人民群众的健康权益。

答记者问

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大众网记者提问：如何理解按疾病诊断相关分组付费这种支付方式，如何进一步推进改革？

夏培喜（市医疗保障局党组成员、副局长）：

我先来解读一下“按疾病诊断相关分组（DRG）付费”的概念。按DRG付费是世界公认的较为先进和科学的医保支付方式之一。通俗地讲，就是群众到医院就医继续沿用以前按项目收费、报销的模式，但医保对医疗机构的支付要根据医疗机构治疗疾病的难易程度、全市平均费用区间来确定不同的支付金额。这种模式下，医疗机构获得医保支付的额度不再是简单的服务项目累加，而是与诊疗效率和治疗水平挂钩，这样就避免了医疗机构为增加业务收入而过度用药、过度检查的情况，可以提升医疗机构诊疗规范化合理化水平、减轻群众就医负担。下一步，市医保局将持续提升按疾病诊断相关分组付费精细化管理水平。一方面加强内涵建设。贯彻落实国家2.0版新分组方案要求，结合本地实际进一步优化分组内涵；重点提高疑难危重症的医保支付标准，保障重症复杂病例的治疗需求；科学设置基层病组，引导资源下沉，为基层医疗机构留足发展空间。另一方面完善配套措施。发挥协商谈判作用，由定点医疗机构和医保、卫健、财政等部门共同协商确定按DRG付费基金总额、疾病支付标准等重点内容，最大程度争取医疗机构的理解和配合，最大程度发挥改革减轻群众就医负担的作用。

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齐鲁晚报记者提问：近日，市医保局印发了《关于调整中医日间病房医保支付病种目录和医保支付标准的通知》，请简要介绍一下有关情况？

翟潘华（市医疗保障局待遇保障科科长）：

中医日间病房是指明确符合住院条件，以中医适宜技术治疗为主，且在非治疗期间不需住院持续观察，经患者和医疗机构双方同意，在当日治疗结束后可回家的就医模式。

结合近四年来我市中医日间病房医保支付方式改革工作情况，我局对相关政策进行优化调整，印发了《关于调整中医日间病房医保支付病种目录和医保支付标准的通知》，重点内容主要有三项：一是优化扩大病种范围。为发挥中医诊疗优势，结合群众看病就医需求，经多轮征求医疗机构的意见建议，对纳入中医日间病房医保支付范围的病种进行优化调整，继续保留就诊人数较多的肩漏风、腰疼等病种，并增加痛经、脏躁2个病种，病种数量达21个；二是建立支付标准动态调整机制。通过调取医保信息系统历史结算数据，对病种的医疗费用进行分析测算，对部分病种的医保支付标准进行调整，引导医院加强内部管理，规范诊疗行为，提高医疗服务效率；三是加强就医认证管理。以问题为导向，开发中医日间病房就医认证业务模块，参保人开展中医日间病房治疗要进行医保登记，每日出示医保电子凭证进行认证，确保实名就医、连续就医，以智能化手段实施全程监控管理。

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经济导报记者提问：感觉日间手术非常方便，请问如何办理日间手术住院手续？

翟潘华（市医疗保障局待遇保障科科长）：

日间手术是一种高效、简捷、安全的手术管理模式，适用于临床路径清晰、风险可控的中小型择期手术。

首先明确一下日间手术办理条件，患者按照诊疗计划于24小时内入、出院完成手术或操作，以及因病情需要延期总计不超过48小时住院的特殊病例可以申请办理日间手术。具体流程为参保患者经门诊确诊需行日间手术的，由定点医疗机构与患者签订《日间手术患者知情同意书》。患者同意并签订知情同意书后，及时办理日间手术登记手续，并于登记后1周内住院行日间手术治疗。日间手术的费用包括日间手术住院期间医疗费用、日间手术住院前不超过1周的门诊费用、术后必要处置费用，按照住院待遇报销。这里特别提醒，已签订知情同意书及办理日间手术登记手续，但因各种原因未行日间手术的，相关费用不再纳入日间手术结算，按普通门诊待遇报销。

来源：临沂发布